舌诊是中医辨证不可缺少的客观依据。清代医家杨云峰在《临证验舌法》中说：“凡内外杂症，亦无一不呈其形、著其气于舌……据舌以分虚实，而虚实不爽焉；据舌以分阴阳，而阴阳不谬焉；据舌以分脏腑、配主方，而脏腑不差、主方不误焉。危急疑难之顷，往往症无可参，脉无可按，而惟以舌为凭；妇女幼稚之病，往往闻之无息，问之无声，而惟有舌可验。”由此可见，舌象作为重要的辨证指标，客观准确，简便易行，是中医临床最可靠、最重要的诊断依据之一。

1.1　舌诊的历史溯源

中医舌诊历史悠久，据考证，早在3000年前的殷商时期就有舌诊的记载，如殷墟出土的甲骨文上便有“贞疾舌”一词。春秋战国时期的《黄帝内经》中约有六十多条与舌诊相关的记载，其中《灵枢》以舌的解剖生理论述为主，例如《灵枢·肠胃》记载：“舌重十两，长七寸，广二寸半”；而《素问》则以舌的病理化论述为主，例如《素问·刺热》记载：“肺热病者……舌上黄。”东汉·张机著《伤寒杂病论》，对病理舌苔有较详细的描述，并以舌象作为辨证依据，定出治则与处方。晋朝时期，皇甫谧的《针灸甲乙经》开创运用针灸方法治疗舌病的先例。元代《敖氏伤寒金镜录》作为第一部舌诊专书，以12舌图验证、论说伤寒表里，其法浅而易知，但因其人秘而不传，故未能流传于世，后为同时代的杜清碧发现，将其增补24图，合为36图，并列方于图下，增订成今所见的《敖氏伤寒金镜录》，对舌诊的发展作出了积极的贡献。

明清时期，随着温病学派的兴起，对辨舌验齿尤为重视，如戴天章以吴有性的《瘟疫论》为基础，发展以舌分辨瘟疫与伤寒；叶桂则提倡温热病的辨舌规律，并将舌诊与卫气营血、三焦辨证紧密结合。民国时期，曹炳章（赤电）撰写了中医舌诊里程碑式的著作《辨舌指南》，附彩图122舌，墨图6舌，能初步以现代医学的解剖、组织、生理学来阐明祖国医学的舌诊原理，并把历代医家论舌之精华汇集一书，为近代研究舌诊之重要参考书。新中国成立以后，对舌诊进行了一系列的研究工作，取得了一定成绩，如北京中医学院（现北京中医药大学）编著的《中医舌诊》及《舌苔图谱》，陈泽霖和陈梅芳著《舌诊研究》。目前，世界范围内的舌诊研究方兴未艾，传统研究进一步深入，并且呈现多学科、多方法、人体观察与动物实验相结合的新特点。如在人体采取荧光检查、舌印检查、舌活体显微观察、舌活体涂片检查、细菌免疫生化检查，以及应用各种仪器，如用测温计来测定舌温，用水分测定器来测定舌的干湿度，以新创制的仪器测定舌苔、舌质颜色等，其目的在于使舌诊有客观的定性、定量指标，以弥补肉眼观察之不足，从而探求舌象变化的机制。在动物实验方面，制造某种动物模型，进行试验治疗，以进一步解释这种舌象形成和消退的机制。在临床研究方面，运用辨证与辨病相结合的方法，总结观察舌象的经验，为许多疾病的诊断、病情观察、预后判断等提供重要指标，其中在烧伤、传染病、感染性疾病、肿瘤等方面取得了突出成果。对中医学思维方式的研究，使人们认识到中医学具有独特的观察生命的角度和不同于现代医学的思维模式，形象思维作为中医学主要的思维模式，赋予了舌诊更加重要的作用。另外，数码相机和计算机的出现以及互联网的广泛使用，大大提高了舌象的采集和分析技术，有力地促进了舌诊学术的传播。

2005年，全球第一个中医舌诊专业网站www.tongue.com.cn由笔者领导的中医舌诊研究团队创立，标志着舌诊研究网络化时代的来临。

总之，随着科学思想、技术手段和中医学的发展，中医舌诊的研究也将向更广、更深的领域发展。

1.2　舌的形态结构

舌为一肌性器官，由黏膜和舌肌组成，故《灵枢·经脉》说：“唇舌者，肌肉之本也。”它附着于口腔底部、下颌骨和舌骨，呈扁平而长形。其主要功能是辨别滋味，调节声音，拌和食物，协助吞咽。《灵枢·忧恚无言》说：“舌者，音声之机也……横骨者，神气所使，主发声者也。”《中藏经·论小肠虚实寒热生死逆顺脉证之法》说：“舌之官也，和则能言而机关利健，善别其味也。”舌肌是骨骼肌，呈纵行、横行和垂直方向排列（图1），使舌自由地伸缩、卷曲，柔软而无偏斜，保证了舌的功能活动。

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图1　舌肌（图片来源：R.Putz and R.Pabst, Sobotta Atlas of Hunman Anatomy, Volume 1,13th English Edition, Lippincott Williams&Wilkins; 2001:109.）

舌的上面叫舌背，中医称为舌面，下面叫舌底。舌背又分为舌体和舌根两部分，舌体和舌根以人字沟为界。伸舌时一般只能看到舌体，故中医舌诊的部位主要是舌体。习惯上将舌体的前端称为舌尖；舌体的中部称为舌中；舌体的后部，人字沟之前，称为舌根；舌体两侧称为舌边（图2）。舌体的正中有一条不甚明显的纵行皱褶，称为舌正中沟。当舌上卷时，可看到舌底。舌底正中线上有一条连于口腔底的皱襞，叫舌系带。系带终点两侧各有一个小圆形突起，叫舌下肉阜，皆有腺管开口，中医称其左侧的为金津，右侧的为玉液，是胃津、肾液上朝的孔道。

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图2　舌面示意图

舌面上覆盖着一层半透明的黏膜，舌背黏膜粗糙，形成许多突起，称为舌乳头。根据形状不同，舌乳头分为丝状乳头（图3）、菌状乳头（图4）、轮廓乳头（图5）和叶状乳头（图6）四种。其中丝状乳头与菌状乳头对舌象的形成有着密切联系，轮廓乳头、叶状乳头与味觉有关。

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图3　丝状乳头

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图4　菌状乳头

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图5　轮廓乳头

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图6　叶状乳头

丝状乳头数目最多，分布在舌尖、舌体和舌边，呈细长圆锥形，高2～3mm。它的复层扁平上皮常有角化和脱落，再混以食物残渣、唾液等，使舌黏膜表面覆以一层白色薄苔，称舌苔。此处上皮的形状和颜色，常随健康情况而发生改变。

菌状乳头数目较少，多见于舌尖，散在于丝状乳头之间，呈菌状，基部窄而顶端钝圆。上皮表面比较平滑，有时可见有味蕾存在，固有膜中血管丰富，故乳头呈红色，肉眼观察呈红色小点。菌状乳头的形态及色泽改变，是舌质变化的主要因素。

1.3　舌诊原理

中医传统理论认为舌与经络相连，直接或间接联络脏腑，手少阴心经沿食管，其经别系舌本；足少阴肾经循咽喉，夹舌本；足厥阴肝经络舌本；足太阴脾经连舌本、散舌下；足太阳膀胱经经筋结于舌本；肺系上达咽喉，与舌根相连。

同时舌与脏腑功能相关，如舌为心之苗，心气通于舌，心主血脉而藏神，故舌体的色泽变化，反映“心主血脉”的功能；舌体运动是否灵活自如，语言是否清晰，反映“心主藏神”的功能。舌为脾之外候，舌苔是胃气蒸化谷气上承于舌面而生成，与脾胃运化功能相适应，舌象的变化，反映全身营养和代谢功能、气血的生化状况。肾藏精，在液为唾，脾在液为涎，均为津液组成部分，关系着舌体之润燥，反映脾肾的功能。总之，人体内部的变化，脏腑虚实、气血盛衰、津液盈亏均可反映于舌象。

生物全息律理论 认为，每个生物体的每一具有生命功能又相对独立的局部称为全息元，包括了整体的全部信息。全息元在一定程度上可以说是整体的缩影。舌是人体唯一可以外露的内脏器官，是观察人体的一个全息元，因此可以较为迅速、准确地反映内脏病变。

胚胎学认为，舌的上皮组织和胃、小肠等的上皮组织都由内胚层发育而来，同时，舌和胃肠同属消化道器官，因此舌和胃肠有极为密切的关系。当舌苔少或无苔时，舌面乳头通常萎缩，我们推测此时胃肠等消化道器官的上皮组织也像舌面上皮组织一样有萎缩现象，因此临床上慢性萎缩性胃炎患者常常见到镜面舌，功能性消化不良患者常常见到舌苔少或无苔，这也佐证了“舌苔由胃气所生”的中医理论；当舌红、舌苔厚腻时，舌面乳头通常有充血、水肿等炎性变化，推测此时胃肠等消化器官的上皮组织也像舌面上皮组织一样有充血、水肿等炎性变化，因此慢性肥厚性胃炎、慢性糜烂性胃炎、肠伤寒、克罗恩病、溃疡性结肠炎等患者常常见到舌苔厚腻。

1.4　舌体分候脏腑理论

从生物全息律的观点来看，任何局部都近似于整体的缩影，舌也不例外，故前人有舌体应内脏部位之说。其基本规律是：上以候上，中以候右，下以候下。具体划分法有下列3种。

1.4.1　以脏腑分属诊舌部位

心肺居上，故以舌尖主心肺；脾胃居中，故以舌中部主脾胃；肾位于下，故以舌根部主肾；肝胆居躯体之侧，故以舌边主肝胆，左边属肝，右边属胆（图7）。这种分法，一般用于内伤杂病。

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图7　舌面分候五脏

1（红色）—心；2（绿色）—肝胆；3（黄色）—脾胃；4（白色）—肺；5（黑色）—肾、膀胱；4与1、2、3有部分重叠

1.4.2　以三焦分属诊舌部位

以三焦的上下次序来分属诊舌部位，舌尖主上焦，舌中部主中焦，舌根部主下焦（图8）。这种分法多用于外感病变。

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图8　舌面分候三焦

1.4.3　以胃脘分属诊舌部位

清代医家吴坤安在《伤寒指掌·察舌辨证法》中指出，以舌尖部主上脘，舌中部主中脘，舌根部主下脘（图9）。这种分法，常用于胃肠病变。

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图9　舌面胃脘分部

1.4.4　现代医学解剖器官在舌面的分部

当代学者黄英儒教授曾对现代医学解剖器官在舌面的分部提出了“舌体应内脏的九区分法”，有一定的临床指导意义。笔者参考其他学者的研究，结合自己的临床体会，提出现代医学解剖器官在舌面的分部（图10）。

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图10　舌面解剖器官分部

1区（含7区）—大脑；2区（含1、5、6、7区）—肺；3区—胃；4区—十二指肠和小肠；5区—大肠、直肠；6区—卵巢和乳房；7区—子宫、前列腺

1.5　舌诊的方法和注意事项

望舌要获得准确的结果，必须讲究方式方法，注意一些问题。

1.5.1　光线

充足柔和的室内自然光线，伸舌时可面向光亮处，使光线直射舌面，避开有色的墙壁、窗帘等物体反光干扰。

1.5.2　舌诊姿势

患者取坐位，重病者卧位亦可，自然伸舌，舌体放松，舌面平展，舌尖自然下垂，充分暴露舌体（图11、图12），不可过度用力伸舌，伸舌时间不应过长，可令患者稍事休息，重复观察。临床常见的错误伸舌姿势见图13、图14。

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图11　正确的望舌姿势 

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图12　正确的伸舌姿势

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图13　错误的伸舌姿势：舌尖肌肉挛紧

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图14　错误的伸舌姿势二：舌面卷曲，伸舌不全 

1.5.3　舌诊顺序

按照舌尖→舌中→舌根→舌两边→舌下络脉的顺序进行观察。看舌八法可供参考：一看舌苔，二看舌质，三看舌尖，四看舌心，五看润燥，六看舌边，七看舌根，八看变换。

1.5.4　辨染苔

某些食物、药物可影响舌苔颜色，造成假苔，应注意问诊鉴别。应用肾上腺皮质激素、甲状腺激素，可使舌质较红；抗癌化疗，可使舌苔少，或较干燥；应用广谱抗生素，可使舌上出现黄褐色、灰黑色舌苔；应用复方甘草片，可染成黑色舌苔（图15）；应用黄连、维生素B 2 ，可染成黄苔（图16）；食花生米可使白苔厚腻；食绿色蔬菜如黄瓜、茴香等可染成绿苔；儿童食口香糖、冷食或饮料也易染成各色舌苔。

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图15　黑色染苔

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图16　黄色染苔

另外，光线变化也易使舌苔、舌质变化。如在室外阳光下，黄苔可变浅，舌质可由暗红变浅红，其色鲜如杨梅；室内日光灯可使舌质变浅红并略带玫瑰粉色等。

1.5.5　刮舌与揩舌

为观察舌之润燥、苔之松腐坚敛、有根无根，常需刮舌（图17）与揩舌（图18）以利观察。如用消毒刮舌板以中度力量，由舌根向舌尖慢刮舌面，或用消毒纱布，蘸少量生理盐水以适中力度揩抹舌面，以观察舌苔是否易刮揩去，露出舌质的本色，以及刮、揩后舌苔复生情况；也可了解舌苔燥裂程度。

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图17　刮舌

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图18　揩舌

1.5.6　季节与时间

正常舌象可随四季变换而稍有变化，如夏季暑湿盛而苔易厚、易淡黄；秋季燥胜而苔多薄、干；冬季严寒舌常湿润。一天昼夜交替，舌象也有所不同，晨起舌苔略厚，色暗滞；活动进食可使舌象恢复红活薄润；张口呼吸者，舌苔薄、易燥；过度用力舌质骤红；烟酒过量，舌色也易变化失常。由于一天之中，舌象一直在发生细微的变化，尤其是吃饭咀嚼的过程，会导致舌苔轻微剥脱而变薄，因此早餐前舌苔稍厚，通常将早餐后1小时的舌象作为相对标准的舌象。

1.5.7　年龄与体质

随着年龄的增长，舌象也呈现规律变化。小儿为稚阴稚阳之体，形气未充，生机勃勃，舌鲜活娇嫩；而患病时则变化迅速，易虚易实，易寒易热，常见剥苔、红点、厚苔。常见舌生白衣白膜，或白屑如末。老年人多为气血偏虚，肾亏脾弱，舌多裂纹，或少苔、无苔。但是相对器官而言，年龄对舌象的影响较小，一些非常健康的高龄老人，仍然拥有类似中年人的基本正常的舌象。

男女体质禀赋不同，舌象亦有所不同，男性体型较高大，舌型也较大；女性气血较之男性虚弱，舌型多嫩，女性舌象在月经周期中也有相应变化，通常行经期舌尖有充血的表现。另外，肥胖之人舌多略胖而质淡，消瘦之人舌体略瘦而偏红。

1.5.8　人种与舌象

不同人种虽然肤色差异较大，但舌象无明显差异（图19～图21）。

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图19　白人男人舌象

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图20　白人女人舌象

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图21　黑人舌象

1.6　舌诊的内容

观舌，主要是观察舌质和舌苔两个方面的变化。舌质，又称舌体，是舌的肌肉脉络组织。舌苔，是舌体上附着的一层苔状物，由胃气所生。所谓“胃中生气”是指脾健运化，胃主受纳，脾胃生理功能正常则舌上可现一层薄润的舌苔。

1.6.1　正常舌象

正常舌象，简称“淡红舌、薄白苔”（图22～图24）。具体说，其舌体柔软，运动灵活，颜色淡红而红活鲜明；其胖瘦、老嫩、大小适中，无异常形态；舌苔薄白润泽，颗粒均匀，薄薄地铺于舌面，揩之不去，其下有根与舌质如同一体，干湿适中，不黏不腻等。

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图22　成人正常舌象

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图23　小儿正常舌象

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图24　老人正常舌象

1.6.2　望舌质

望舌质又分为望神、色、形、态四方面。

1.6.2.1　舌神

舌神主要表现在舌质的荣润和灵动方面。察舌神之法，关键在于辨荣枯。

荣者（图25），荣润而有光彩，表现为舌的运动灵活，舌色红润，鲜明光泽，富有生气，是谓有神，虽病亦属善候。

枯者（图26），枯晦而无光彩，表现为舌的运动不灵活，舌质干枯，晦暗无光，是谓无神，属凶险恶候。

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图25　荣舌

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图26　枯舌

可见舌神之有无，反映了脏腑、气血、津液之盛衰，关系到疾病预后的吉凶。

1.6.2.2　舌色

色，即舌质的颜色。一般可分为淡白、淡红、红、绛、紫、青几种。除淡红色为正常舌色外，其余都是主病之色。

①淡红舌（图27）：舌色白里透红，不深不浅，淡红适中，此乃舌体气血荣润之象，说明全身气血充足、寒热均衡、气血畅顺，故为正常舌色。

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图27　淡红舌

②淡白舌（图28）：舌色较淡红舌浅淡，甚至全无血色，称为淡白舌。为舌体气血不足之象，可见于阳虚推动气血运行乏力或寒邪阻滞气血，致使气血不能营运舌体组织中，或全身气血不足，营运于舌中的气血不足，故舌色浅淡而白，所以此舌主寒证或气血不足。

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图28　淡白舌

③红舌（图29）：舌色鲜红，较淡红舌为深，称为红舌。因热盛致气血沸涌、舌体脉络充盈，则舌色鲜红，故主热证，可见于实证或虚热证。

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图29　红舌

④绛舌（图30）：绛为深红色，较红舌颜色更深浓之舌，称为绛舌。绛色的本质是红色中含有少量黑色的成分，红为热象，黑为瘀象，因而绛舌代表热证兼有瘀血。主病有外感与内伤之分，在外感病，为热入营血；在内伤杂病，为阴虚火旺。

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图30　绛舌

⑤紫舌（图31）：紫色的本质是红色中含有少量蓝色的成分，蓝为瘀象，因而紫舌主瘀血，至于寒热属性，要根据红的程度而定，若是淡白舌（舌色较淡红舌浅淡，甚至全无血色）基础上加上蓝色形成的淡紫或者青紫主寒凝血瘀，红舌基础上加蓝色形成的红紫舌主血分有瘀有热。故紫舌主病，有寒热之分。热盛伤津，气血壅滞，多表现为绛紫而干枯少津；寒凝血瘀或阳虚生寒，舌淡紫或青紫湿润。

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图31　紫舌

⑥青舌（图32）：舌色如皮肤暴露之“青筋”，全无红色，称为青舌，古书形容如水牛之舌。由于阴寒邪盛，阳气郁而不宣，血液凝而瘀滞，故舌色发青，主寒凝阳郁，或阳虚寒凝，或内有瘀血。

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图32　青舌

1.6.2.3　舌形

舌形是指舌体的形状，包括老嫩、胖瘦，胀瘪、裂纹、芒刺、齿痕等变化。

①苍老舌（图33）：舌质纹理粗糙，形色坚敛，谓苍老舌。不论舌色苔色如何，舌质苍老者都属实证。

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图33　苍老舌

②娇嫩舌（图34）：舌质纹理细腻，其色娇嫩，其形多浮胖，称为娇嫩舌，多主虚证。

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图34　娇嫩舌

③胀大舌：分胖大和肿胀。舌体较正常舌大，甚至伸舌满口，或有齿痕，称胖大舌（图35），多因水饮痰湿阻滞所致。舌体肿大，胀塞满口，不能缩回闭口，称肿胀舌，多因热毒、酒毒致气血上壅，舌体肿胀，多主热证或中毒病证。

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图35　胖大舌

④瘦薄舌（图36）：舌体瘦小枯薄者，称为瘦薄舌。总由气血阴液不足，不能充盈舌体所致，主气血两虚或阴虚火旺。

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图36　瘦薄舌

⑤芒刺舌（图37）：舌面上有软刺（即舌乳头），是正常状态，若舌面软刺增大，高起如刺，摸之刺手，称为芒刺舌，多因邪热亢盛所致。芒刺越多，邪热愈甚。根据芒刺出现的部位，可分辨热在哪一脏，如舌尖有芒刺，多为心火亢盛；舌边有芒刺，多属肝胆火盛；舌中有芒刺，主胃肠热盛。舌质焦紫起刺，状如杨梅，称为“杨梅舌”（图38），为血分热毒极盛所致，多见于烂喉痧（即现代医学所称的“猩红热”）。

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图37　芒刺舌

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图38　杨梅舌

⑥裂纹舌（图39）：舌面上有裂沟而裂沟中无舌苔覆盖者，称裂纹舌，伴有舌体瘦薄者多因精血亏损，津液耗伤，舌体失养所致，故多主精血亏损；舌体基本正常，而舌面有少量裂纹者，此时裂纹多代表相应区域的脏腑曾经或者现在仍然有慢性病损。此外，健康人中大约有0.5％的人在舌面上有纵横向的深沟，称先天性舌裂（图40），其裂纹中多有舌苔覆盖，身体无其他不适，与裂纹舌不同。

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图39　裂纹舌

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图40　先天性裂纹舌

⑦齿痕舌（图41）：舌体边缘有牙齿压印的痕迹，故称齿痕舌。其多由脾虚不能运化水湿，以致湿阻于舌而舌体胖大，受牙列挤压而形成齿痕。所以齿痕常与胖嫩舌并存，主脾虚或湿盛。

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图41　齿痕舌

⑧舌咬伤（图42）：无病理意义。

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图42　舌咬伤

1.6.2.4　舌态

舌态指舌体运动时的状态。正常舌态是舌体活动灵敏，伸缩自如，病理舌态有强硬、痿软、舌纵、短缩、麻痹、颤动、歪斜、吐弄等。

①强硬：舌体板硬强直，运动不灵，以致语言謇涩不清，称为强硬舌。多因热扰心神、舌无所主或高热伤阴、筋脉失养，或痰阻舌络所致，多见于热入心包、高热伤津、痰浊内阻、中风或中风先兆等证。

②痿软：舌体软弱、无力屈伸，痿废不灵，称为痿软舌（图43）。多因气血虚极，阴液失养筋脉所致，可见于气血俱虚、热灼津伤、阴亏已极等证。

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图43　痿软舌

③舌纵：舌伸出口外，内收困难，或不能回缩，称为舌纵。多由舌肌或经筋舒纵所致，可见于实热内盛、痰火扰心及气虚证。

④短缩：舌体紧缩而不能伸长，称为短缩舌（图44）。可因寒凝筋脉，舌收引挛缩；内阻痰湿，引动肝风，风邪挟痰，梗阻舌根；热盛伤津，筋脉拘挛；气血俱虚，舌体失于濡养温煦所致。无论因虚因实，皆属危重证候。舌系带过短（图45），伸舌时容易被误认为是短缩舌，实为生理变异，无病理意义。

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图44　短缩舌

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图45　舌系带过短

⑤麻痹：舌有麻木感而运动不灵的，叫舌麻痹。多因营血不能上营于舌而致。若无故舌麻，时作时止，是心血虚；若舌麻而时发颤动，或有中风症状，是肝风内动之候。

⑥颤动：舌体振颤抖动，不能自主，称为颤动舌。多因气血两虚，筋脉失养或热极伤津而生风所致，可见于血虚生风及热极生风等证。

⑦歪斜：伸舌偏斜一侧，舌体不正，称为歪斜舌（图46）。多因风邪中络，或风痰阻络所致，也有风中脏腑者，但总因一侧经络、经筋受阻，病侧舌肌弛缓，故向健侧偏斜，多见于中风或中风先兆。

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图46　歪斜舌

⑧吐弄：舌常伸出口外者为“吐舌”；舌不停舐上下口唇，或舌微出口外，立即收回，皆称为“弄舌”。两者合称为吐弄舌，皆因心、脾二经有热，灼伤津液，以致筋脉紧缩频频动摇。常见于小儿智能发育不全。

1.6.3　望舌苔

正常的舌苔是由胃气上蒸所生，故胃气的盛衰，可从舌苔的变化上反映出来。病理舌苔的形成，一是胃气夹饮食积滞之浊气上升而生；一是邪气上升而形成。望舌苔，应注意苔质和苔色两方面的变化。

1.6.3.1　苔质

苔质指舌苔的形质，包括舌苔的厚薄、润燥、腐腻、松牢、剥落、有根无根等变化。

①厚薄：厚薄以“见底”和“不见底”为标准。凡透过舌苔隐约可见舌质的为见底，即为薄苔（图47）。由胃气所生，属正常舌苔，有病见之，说明邪气较少，或者病程极短，舌苔还来不及长厚。

不能透过舌苔见到舌质的为不见底，即是厚苔（图48）。厚苔形成有下列主要原因：

a.邪气多，其中有形邪气，如痰湿食积导致者尤厚；

b.病程较久，因为舌苔的生长需要一定的时间；

c.胃气充足，病理情况下舌苔是胃气夹邪气上蒸而成，病情危重，胃气全无的情况下，邪气虽多舌苔可能全无。

舌苔的厚薄转变反映病情的进退，舌苔由薄增厚，多为正不胜邪，病邪由表传里，病情由轻转重，邪气逐渐增多，为病势发展的表现；舌苔由厚变薄，多为正气来复，内郁之邪得以消散外达，病情由重转轻，邪气逐渐减少，病势退却的表现；厚苔突然变成无苔，定是胃气消亡的危象。

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图47　薄苔

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图48　厚苔

②润燥：舌面润泽，干湿适中，是润苔（图49），表示津液未伤。

若水液过多，扪之湿而滑利，甚至伸舌涎流欲滴，为滑苔（图50），表示有湿有寒，多见于阳虚而痰饮水湿内停之证。

若望之干枯，扪之无津，为燥苔（图51），由津液不能上承所致，多见于热盛伤津、阴液不足、阳虚水不化津、燥气伤肺等证。

舌苔由润变燥，多为燥邪伤津，或热甚耗津，表示病情加重；舌苦由燥变润，多为燥热渐退，津液渐复，说明病情好转。

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图49　润苔

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图50　水滑苔

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图51　燥苔

③腐腻：苔厚而颗粒粗大疏松，形如豆腐渣堆积舌面，揩之可去，称为“腐苔”（图52），因体内阳热有余，蒸腾胃中腐浊之气上泛而成，常见于痰浊、食积，且有胃肠郁热之证。

苔质颗粒细腻致密，揩之不去，刮之不脱，上面罩一层腻状黏液，称为“腻苔”（图53），黏液稠厚较多者称为“黏苔”（图54），多因脾失健运，湿浊内盛，阳气被阴邪所抑制而造成，多见于痰饮、湿浊内停等证。

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图52　腐苔

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图53　腻苔

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图54　黏苔

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④松牢：舌苔松散，根蒂不深，则为松苔（图55），提示病邪轻浅、容易祛除，病程较短，病情较轻，病势不深；舌苔坚牢，紧贴舌面，根蒂较深，则为牢苔（图56），提示病邪深重、不易祛除，病程较长，病情较重，病势深牢。

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图55　松苔

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图56　牢苔

⑤剥落：患者舌本有苔，忽然全部或部分剥脱，剥处见底，称剥落苔。若全部剥脱，不生新苔，光洁如镜，称镜面舌或光滑舌（图57）；若舌苔剥脱不全，剥处光滑，余处斑斑驳驳地残存舌苔，称花剥苔（图58）；若不规则地大片脱落，边缘厚苔界限清楚，形似地图，称为地图舌（图59）；若剥脱处并不光滑，似有新生颗粒者，称为类剥苔（图60）。舌苔是胃气上蒸而成。剥苔是胃气不足所致，是脾胃虚损的重要标志。剥苔的程度反映了脾胃虚损的程度，即剥苔的面积越大，反映脾胃虚损越严重。至于病性的判断还要结合舌质的颜色与润燥的情况而定，剥苔而干燥表明胃气阴两伤；剥苔而湿润，舌质淡白，表明脾胃阳气不足。另外，类剥苔也常见于过敏体质。舌苔从有到无，是脾胃受损，正气渐衰的表现；但舌苔剥落之后，复生薄白之苔，乃邪去正胜，脾胃渐复之佳兆。值得注意的是，无论舌苔的增长或消退，都以逐渐转变为佳，倘使舌苔骤长骤退，多为病情暴变征象。

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图57　镜面舌或光滑舌

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图58　花剥苔

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图59　地图舌

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图60　类剥苔

⑥有根与无根：无论苔之厚薄，若紧贴舌面，似从舌里生出者，称为有根苔（图61），又叫真苔；若苔不着实，似浮涂舌上，刮之即去，非如舌上生出者，称为无根苔（图62），又叫假苔。有根苔表示病邪虽盛，但胃气未衰；无根苔表示胃气已衰。

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图61　有根苔

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图62　无根苔

总之，观察舌苔的厚薄可知病的深浅；观察舌苔的润燥，可知津液的盈亏；观察舌苔的腐腻，可知湿浊等情况；观察舌苔的松牢、剥落及有根、无根，可知气阴的盛衰及病情的发展趋势等。

1.6.3.2　苔色

苔色，即舌苔之颜色。一般分为白苔、黄苔、灰苔、黑苔四类及兼色变化，由于苔色与病邪性质有关，所以观察苔色可以了解疾病的性质。

①白苔（图63）：是正常苔色，一般见于正常人、病情轻浅和寒证。外感邪气轻浅时，舌苔往往无明显变化，仍为正常的薄白苔。寒证疾病多数为白苔。正常人寒热均衡即为白苔。由于白苔属于正常苔色，因此判断病性的寒热要结合舌质的颜色，白苔而舌质红为热证，白苔而舌质淡为寒证。如外感秽浊不正之气，毒热内盛，病情发展迅速，可以形成舌质红，舌面上满布白苔，如白粉堆积，扪之不燥的“积粉苔”。再如舌红，苔白燥裂如砂石，扪之粗糙，称“糙裂苔”，皆因湿病化热迅速，内热暴起，津液暴伤，苔尚未转黄而里热已炽，常见于温病或误服温补之药。

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图63　白苔

②黄苔（图64）：一般主里证、热证。由于热邪熏灼，所以苔现黄色。淡黄热轻，深黄热重，焦黄热结。外感病，苔由白转黄，为表邪入里化热的征象。若苔薄淡黄，为外感风热表证或风寒化热。若舌淡胖嫩，苔黄滑润者，多是阳虚水湿不化。

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图64　黄苔

③灰苔（图65）：灰即浅黑色。常由白苔晦暗转化而来，也可与黄苔同时并见。主里证，常见于里热证，也见于寒湿证。舌质红绛，苔灰而干，多属热炽伤津，可见于外感热病，或阴虚火旺，常见于内伤杂病。舌质淡白或者青紫，苔灰而润，见于痰饮内停，或为寒湿内阻。

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图65　灰苔

④黑苔（图66）：黑苔多由焦黄苔或灰苔发展而来，一般来讲，所主病证无论寒热，多属危重。苔色越黑，病情越重。如苔黑而燥裂，甚则生芒刺，为热极津枯；苔黑而燥，见于舌中者，是肠燥屎结，或胃将败坏之兆；见于舌根部，是下焦热甚。苔黑而滑润，舌质淡白，为阴寒内盛，水湿不化；苔黑而黏腻，为痰湿内阻。

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图66　黑苔

1.6.4　舌下络脉

病人张口，将舌体向上腭方向翘起，舌尖可轻抵上腭，勿用力太过，使舌体保持自然松弛，舌下络脉充分显露。首先观察舌系带两侧大络脉的粗细、颜色，有无怒张、弯曲等改变。然后察看周围细小络脉的颜色、形态以及有无紫暗的珠状结节和紫色血络。正常舌下络脉管径不超过2.7mm，长度不超过舌尖至舌下肉阜连线的3/5；颜色暗红；脉络无怒张、紧束、弯曲、增生，排列有序；绝大多数为单支，极少有双支出现（图67）。

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图67　正常舌下络脉

舌下络脉细短，色淡红，小络脉不显，舌色和舌下黏膜色偏淡者，主气血不足；舌下络脉粗胀，或舌下络脉呈青紫、紫红、绛紫、紫黑色，或舌下细小络脉呈暗红色或紫色网状，或舌下络脉曲张如紫色珠子状大小不等的瘀血结节等改变，多为血瘀之证（图68）。

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图68　舌下络脉瘀紫曲张

1.6.5　舌质与舌苔的综合诊察

疾病的发展是一个复杂的整体性变化过程，因此在分别掌握舌质、舌苔的基本变化及其主病时，还应同时分析舌质和舌苔的相互关系。一般认为察舌质重在辨正气的虚实，当然也包括邪气的性质；察舌苔重在辨邪气的浅深与性质，当然也包括胃气之存亡。从两者的联系而言，必须合参才能认识全面，无论两者单独变化还是同时变化，都应综合诊察。在一般情况下，舌质与舌苔变化是一致的，其主病往往是各自主病的综合。如里实热证，多见舌红苔黄而干；里虚寒证多舌淡苔白而润。当两者矛盾的时候，通常要遵循“舌质为纲、舌苔为目”的原则，即在舌质和舌苔所反映的病性矛盾时，以舌质为主。常见的情况有以下两种：a.病情发展迅速导致矛盾，如苔白干而舌红绛，则属燥热伤津，由于燥气化火迅速，苔色尚未转黄，便已入营；b.局部矛盾，如全身虚寒而舌质淡白，但是脾虚生湿，湿邪困阻中焦，郁而化热，舌苔淡黄腻。

1.6.6　舌象的动态诊察

人体从健康到疾病的过程，从疾病到康复的过程，舌象会出现相应的动态变化，甚至每一个人的舌象每天都在发生动态变化。舌象的动态诊察，可以预测疾病的发生，判断疾病的预后及观察疾病的进退，对指导临床诊断、治疗具有很大的意义。下面列举三种情况以阐明舌象的动态诊察。

1.6.6.1　风寒入里化热

风寒入里化热的舌象变化见图69。

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图69　风寒入里化热的舌象变化

（a）舌淡、苔薄白，提示外感风寒，相当于太阳病阶段；（b）舌尖红、苔薄黄，提示风寒入里开始化热；（c）舌红、苔黄，提示风寒化热，已完全入里，相当于阳明病阶段

1.6.6.2　温病卫气营血传变

温病卫气营血传变过程的舌象变化见图70。

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图70　温病卫气营血传变过程的舌象变化

（a）提示卫分证，舌尖红、苔薄黄；（b）舌红、苔黄燥，提示气分证；（c）舌绛、苔少，提示营分证；（d）舌干绛、无苔，提示血分证

1.6.6.3　内伤杂病的演变

内伤杂病演变的舌象变化见图71。

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图71　内伤杂病演变的舌象变化

（a）是比较正常的舌象；（b）是肝郁化火的舌象；（c）是（b）发展而来，表明肝气郁结之后，产生痰湿瘀血；（d）是（c）的发展，表明痰湿瘀血进一步增加，机体内环境中的病理产物很多，容易产生相关病证，假如患者有癌症家族史，患癌的可能性甚大。

2024.12.11.xz

续 病位证素与舌象

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