2024.11.14今天是我写日记的2245天。

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男，60岁。左侧肢体麻木21天于2024.07.22就诊。现病史：患者述7月1日因突发左侧肢体麻木，在钦州市某医院住院治疗。

诊断：脑梗死（右侧丘脑），高血压病2级，2型糖尿病，冠心病，鼻窦炎，十二指肠球部溃疡，十二指肠球炎，慢性胃炎，颈动脉粥样硬化，肺结节。

刻诊：左侧肢体麻胀，无口干口苦，无怕冷，无呕吐，无呛咳，食纳可，二便调，夜间醒后难以入睡，舌淡红，舌中裂纹，苔薄黄，脉沉细。

六经辨证:太阳太阴合病。

拟方:黄芪桂枝五物汤、百合地黄汤、温胆汤加减。

处方：黄芪75，桂枝15，白芍15，生姜30，大枣15，炙甘草15，百合30，地黄30，枳壳15，竹茹15，陈皮15，茯苓30，全蝎6，蜈蚣6，葛根60，地龙10，当归15。中药3剂。

2024.07.24二诊:刻诊：左侧肢体麻胀减轻，早起时口干，无口苦，无怕冷，无呕吐，无呛咳，食纳可，二便调，夜间醒后难以入睡，舌淡红，舌中裂纹，苔薄黄，脉沉细。

处方：上方去百合、地黄，加黄芪90，薏苡仁60，防己15，羌活15，防风15。

2024.07.29三诊刻诊：左侧肢体麻胀较前减轻，早起时胀麻减轻，饭后麻胀加重，早起时口干，无口苦，无怕冷，无呕吐，无呛咳，食纳可，服药后大便每天3次，睡眠浅，早上4点醒后难以入睡，舌淡红，舌中裂纹，苔白水滑微黄，脉沉细。

处方：上方加黄芪120，龙骨30，牡蛎30.

2024-8-5四诊刻诊：左侧肢体麻胀较前减轻，早起时胀麻减轻，饭后麻胀加重，无口干，无口苦，无怕冷，无呕吐，无呛咳，食纳可，服药后大便每天3次，睡眠浅，早上4点醒后难以入睡，舌淡红，舌中裂纹，苔白水滑微黄，脉沉细。处方：上方加羌活15，防风15，葛根75

2024-8-19五诊刻诊：左侧肢体麻胀较前减轻，早起时胀麻减轻，饭后麻胀加重，无口干，无口苦，无怕冷，无呕吐，无呛咳，纳食可，服药后大便每天3次，睡眠改善，舌淡，边有齿痕，舌中裂纹，苔白腻，脉沉细。处方：黄芪 120g ,桂枝 15g,大枣 15g,炙甘草 15g,百合 30g,地黄 30g,枳壳 15g,竹茹 15g,陈皮 15g,茯苓 30g,全蝎 6g,蜈蚣 6g,地龙 10g,当归 15g,薏苡仁 60g,羌活 15g,防风 15g:中药3付,每天一剂,分早晚2次服,水煎煮600ml每付3次,温服

2024-8-21六诊刻诊：左侧肢体麻胀较前减轻，早起时胀麻减轻，饭后麻胀加重，无口干，无口苦，无怕冷，无呕吐，无呛咳，纳食可，大便每天3次，睡眠较前改善，半夜醒1次，醒后难入睡，舌淡，边有齿痕，舌中裂纹，苔白腻，脉沉细。处方：黄芪 120g，桂枝 15g,大枣 15g,炙甘草 15g,百合 30g,地黄 30g,枳壳 15g,竹茹 15g,陈皮 15g,茯苓 30g,全蝎 6g,蜈蚣 6g,地龙 10g,当归 15g,薏苡仁 60g,丹参 30g,燀桃仁 10g:中药3付,每天一剂,分早晚2次服,水煎煮600ml每付3次,温服

2024-9-4七诊刻诊：左侧肢体麻胀较前减轻，早起时胀麻减轻，饭后麻胀好转，口干，无口苦，无怕冷，无呕吐，无呛咳，纳食可，大便1天2次，睡眠较前改善，半夜醒1次，醒后难入睡，舌淡，边有齿痕，舌中裂纹，苔白腻滑，脉沉细。处方：黄芪桂枝五物汤加减黄芪150 桂枝30 大枣30 炙甘草15 生姜45 鸡血藤45 羌活15 防风15 枳壳15 竹茹15 薏苡仁60 全蝎6 蜈蚣6 陈皮15 百合30 地黄30 中药5付,每天一剂,分早晚2次服,煎药机煎药400ml每付2次,温服。中药特殊调配  次,每天一次,共1次

2024年9月9日八诊刻诊：左侧肢体麻胀较前减轻，早起时胀麻减轻，饭后麻胀好转，现以口干，咽喉干为主，无口苦，无怕冷，无呕吐，无呛咳，纳食可，大便1天2次，睡眠较前改善，半夜醒1次，醒后难入睡，舌淡，苔黄腻，舌中裂纹，脉沉细。处方：黄芪150g 桂枝30g 大枣30g 炙甘草15g 生姜45g 鸡血藤45g 羌活15g  防风15g 枳壳15g 竹茹 15g 薏苡仁60g 全蝎6g 蜈蚣6g陈皮15g百合30g地黄30g中药5付,每天一剂,分早晚2次服,煎药机煎药400ml每付2次,温服。中药特殊调配  次,每天一次,共1次

2024-9-18九诊刻诊：服药后左侧肢体麻胀明显好转，轻微口干，无口苦，无怕冷，无呕吐，无呛咳，纳食可，大便1天2次，睡眠明显改善，醒后难入睡，舌暗，苔黄腻，舌中裂纹，脉沉细。处方：黄芪 150g  桂枝 30g大枣 30g 炙甘草 15g 生姜 45g  鸡血藤 45g 羌活 20g 防风 20g枳壳 15g竹茹 15g 薏苡仁 60g 全蝎 6g 蜈蚣 6g 陈皮 15g 百合 30g 地黄 30g地龙 15g 烫水蛭 3g 执四剂，每日一剂，水煎至300ml分两次温服。

2024-11-11十诊刻诊：服药后偶有左侧肢体麻胀，劳累后易气喘，轻微口干，无口苦，无心慌心悸，无怕冷，无呕吐，无呛咳，纳食可，大便1天2次，无入睡困难，3-4点醒，醒后难入睡。舌暗，苔白腻，舌中裂纹，脉沉细。辅助检查：诊断意见：1.多发腔隙性脑梗塞，未见新发灶：深部脑白质缺血。2.全组副鼻窦炎症。3.颅脑MRA：脑动脉硬化。4.颈椎退行性变，C3/4-C6/7椎间盘膨出。处方：黄芪 150g,桂枝 15g,大枣 15g,炙甘草 15g,百合 30g,地黄 30g,枳壳 15g,竹茹 15g,陈皮 15g,茯苓 30g,全蝎 6g,蜈蚣 6g,地龙 10g,当归 15g,薏苡仁 60g,丹参 30g,燀桃仁 10g,鸡血藤 30g:中药5付,每日一剂,分早中晚3次,水煎煮600ml每付3次,温服

2024.11.13昨天晚上夜门诊患者说已经恢复特别好，再来巩固一下，

按语:补阳还五汤来源于王清任《医林改错》:

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原方生黄芪四两，归尾二钱，赤芍一钱半，地龙去土一钱，川芎一钱，桃仁一钱，红花一钱，水煎服。

用于治半身不遂，口眼歪斜，语言蹇涩，口角流涎，大便干燥，小便频数，遗尿不禁。

方义分析：本方所治素体气虚，不能行血，以致脉络瘀阻，筋脉肌肉失却濡养，故半身不遂，口眼歪斜；

气虚血滞，舌体失养，故语言蹇涩，口角流涎；

气虚失于固摄，则小便频数，遗尿失禁；苔白，脉缓，亦为气虚佐证。综上诸症，皆由气虚血瘀所致，原书称为“因虚致瘀”。

治当补气活血通络。

方中重用生黄芪，大补脾胃之元气，令气旺血行，瘀去络通，为君药。当归尾长于活血，且有化瘀而不伤血之妙，是为臣药。川芎、赤芍、桃仁、红花助当归尾活血祛瘀，地龙通经活络，均为佐药。

本方的配伍特点是大量补气药与少量活血药相配，使气旺则血行，活血而不伤正，共奏补气活血通络之功。邓铁涛教授体会使用补阳还五汤需要注意两点：一重辨气虚血瘀之证。邓老认为脑出血而以虚证为主的，尤其是气虚血瘀者（有舌质淡嫩或边有齿痕，脉象细或虚大无力等气虚之象），则可大胆使用，早期使用补阳还五汤；假如脑出血而属实证、热证，尤其是肝阳上亢化热化火动血致出血者，则不宜使用，以免有动血之虞。如伴有昏迷者，则可用安宫牛黄丸及时抢救，可用温开水化开，用点舌法。二取效关键在于药量。邓老运用此方心得是重用黄芪60～120克，甚至120克以上（此时煎药用水量及煎药时间，必须相应增加，否则便不能获得应有的疗效），其它药量也可略为增加，但决不能轻重倒置。

有实验证实黄芪在15克以下，有升压作用，对于高血压者不宜；30克以上，则有降压作用，对高血压属气虚者有效。

因此中风伴有高血压的患者只要重用黄芪、辨证得当可放心使用。

邓老曾用此方治疗各种脑血管意外后遗症属气虚血瘀之偏瘫都有获效。

邓老说黄芪虽好，但用之不当则害人。

曾治一肺结核病人，于养阴除痰药中加入黄芪9克，一剂额部发热，两剂全面发热，三剂颈面均热，撤去黄芪热自消失。

又治一中风患者，药后头皮发痒，体温增高，误以为外感，改用辛凉解表之剂，一剂退热，再用黄芪90克，又再发热，右上肢活动反而退步，乃知辨证不当。

细想患者脉虽虚大，但舌苔厚腻而舌质不胖亦无齿印，此证痰瘀比较，痰湿重于血瘀，改用祛痰为为主，稍加祛瘀之药，以五爪龙代黄芪，证遂好转。

对于使用黄芪的指征，我认为舌见淡胖有齿印，脉虚大或寸部弱，再参察有否其他气虚之证候，便可考虑使用。至于用量之多寡，则要时时留意证候之变化，切戒墨守成规，刻舟求剑。

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林佳明，主任医师来自广西钦州的小医师。

2022年7月，与利城老师出版了《林佳明经方实践录》，算是对自己学习中医25年的一个小结。

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崇尚仲景医学，六经辨证，运用经方治疗常见病、多发病，做经方一代传人。

擅长运用纯中医药治疗中风、眩晕、不寐、郁病、头痛、消渴、咳嗽、发热、哮病、喘证、胃痛、胃胀、月经不调、痛经、不孕及肿瘤术后、眩晕头痛以及颤震、咳嗽、喘证、胸痹、不明原因发热等疑难病症。

形成了经方六经辨证，注重兴阳、温阳、扶阳学术思想运用，强调本气自病，重视先后天两天。

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