作者导读

这是一则会诊医案。患者20年来头痛反复发作，病情十分顽固，求医无数始终难以得效，只能靠吃止痛药维持。

我原以为病了这么久，病机肯定极端复杂，得使用多种思路合并治疗。结果仔细分析症候才发现，病机竟然出乎意料的简单！用很平淡的方法就见到奇效。患者欣喜万分，还送了面锦旗。

图片

收获一面锦旗：20年顽固头痛、求医无数、靠止痛药维持，中医显神威

主治医师：踏雪无痕（江苏）

365站群

辨证指导：tsp南极

2023.7.31

365建站客服QQ：800083652

缘起

一天，一位远在江苏邳州市的中医朋友向我发消息求助，原来是遇到了一位非常难治的头痛患者，发病接近20年，去过很多大医院都没整好，患者非常痛苦，遂来请教。

CT报告单

几个月之前的报告单如下：

图片

脑内多发腔梗，请结合颅脑MRL。

脑白质疏松症。老年性脑改变。

两侧额部颅板下弧形稍高密度影，请结合MR.

两肺少许炎性病变。

两肺陈旧灶。右肺上叶肺大泡。

主动脉壁钙化。冠状动脉钙化(建议冠脉CTA)。

两侧胸膜增厚。

肝内小囊肿。

两肾多发囊肿，

腹主动脉及两侧髂动脉钙化。

刻下症状

头痛20年，以额部为主，每日中午12点以后逐渐加重，至下午3-4点最重，疼痛为针扎样剧痛，必须打止疼针，出汗后缓解，每天如是。长期口服布洛芬、天麻止痛胶囊、羊角颗粒、正天丸、脑心通胶囊、血府逐瘀等及西药输液均无效果。

纳差，不思饮食。不过无脘腹痞满，无腹痛，无反酸，无嗳气。

全身乏力，走路多就气喘，白天易犯困。

怕热喜冷。但是夏天热的时候，上半身不敢扇风扇，下半身能扇。

时有口苦。但是并无口干渴饮。

小便正常，起夜1-2次，大便时干时正常，每天一次。睡眠可。

有抑郁症病史，现仍口服抑郁药物。

脉数。

近期服用中药导致染苔，下图舌苔为让刮过的。此前用过越婢汤加味（麻黄20，炙甘草10，大枣20，石膏40，苍术25，姜半夏20，桔梗15）。

图片

辨证

一般我习惯通过看舌来确定患者的基础病机，但是这位患者有染苔的问题，舌象与症状其实是对应不上的。

这时候如果强行参考舌象，就犯了刻舟求剑的错误，因此我们直接分析症候来找出病机即可：

时有口苦、纳差、不思饮食、乏力犯困、抑郁症——这基本就是照着小柴胡汤证在生病呀！口苦——这是小柴胡汤证胆热上逆的一面。不想吃饭、乏力犯困——这是小柴胡汤证气虚、脾胃虚弱的一面。情绪抑郁——这是小柴胡汤证肝胆气机郁结的一面。

头痛为针扎样剧痛，这是瘀血性头痛常见的情况。但是为何血府逐瘀汤用了无效呢？再看患者的头痛是打止痛针后出汗了才缓解，我就明白了，这得使用辛温开窍药物才能实现止痛。辛温药物本就有发汗解表的作用，擅长疏通经络淤堵，缓解淤堵性的疼痛。桃仁等药物是融化血脉中的瘀血块从而缓解瘀血刺痛。（类似于洁厕灵融化下水道淤堵）而辛温解表的羌活、防风等药物则是利用辛味药物扩张血管、推动血液流通的能力，从而把血脉中的淤堵冲击开。（类似于马桶瓠子直接捅开）：70岁老人摔伤腰部，不用活血化瘀常法，以辛温法速愈以上医案中就讲明白了辛温活血法。

头痛的位置在前额部，这是阳明经所过，葛根作为专药也得用上。蔓荆子也得加重才行。

因此综合来看，我感觉可以用小柴胡汤合清上蠲痛汤加葛根。

不过我还是觉得很不可思议，毕竟这也太简单了吧？！

这可是20年的头痛啊，会这么简单治好吗？！

这样的送分题能拖20年，最后送到我手上吗？！

但是想到这里，还是不得不开此方。

思考

我去年并未在意前医开的越婢汤加味，今年整理本医案，忽然想通了，我大概知道前医为啥会这么开了。我这里批改点评一下哈：1.出汗后疼痛减轻——联想到用麻黄发汗解表止痛——点评：麻黄20克真别乱开。这老人看着体质就不强壮，麻黄用这么多，把津血伤害了，会导致疼痛加剧。到时候血脉里头津血少而淤堵多，那才难办！

2.患者怕热——所以用石膏解热——点评：并无口干渴饮，没有阳明胃热石膏证！这样用石膏只会伤胃，患者本来就长期吃抗抑郁的药物，这对脾胃损伤很大的！

3.夏天热的时候，上半身不敢扇风扇——联想到恶风，然后就想到越婢汤。毕竟仲景说过：“风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。”——点评：这个我没法评价。

以上的想法其实并没有顾及到老人的体质，只会重伤脾胃、重伤津血。

脾胃吸收营养之后就可以生产气血，所以健脾胃之后，血脉就会被正常的气血充斥（前提是血脉没有淤堵）。

然后还得使用疏通血脉的药物，令新生的气血自由流通，避免因为血脉淤堵、气血流通不畅，而导致宝贵的气血被白白内耗。

这个过程其实就是把脾胃之气伸展到周身的过程，类似于人伸懒腰，所以李东垣经常用“伸”这个词来形容它。

请记住——

脾胃虚弱则气血无源。

血脉淤堵则气血暗耗、白白消散。

处方

小柴胡汤合清上蠲痛汤，加葛根

柴胡24，黄芩9，人参9，半夏9，炙甘草9，生姜9，大枣4枚——小柴胡汤原方

白芷9，羌活9，独活9，防风9，细辛3，川芎9，当归9，菊花9，蔓荆子15，苍术9，麦冬9——龚廷贤《寿世保元》清上蠲痛汤原方葛根30——治疗前额头痛（阳明经头疼）的要药

南极按：大家可以注意被我加粗的药物。

解析

不熟悉清上蠲痛汤的朋友请看：【清上蠲痛汤方证】善治各类头痛的神效方

老人新冠后头部刺痛剧烈，柴胡蠲痛汤半剂速愈

小女孩耳内持续刺痛耳鸣，柴胡蠲痛汤三剂治愈

读完之后即可明白此方取效的原理。

服药结果

2023年8月5日收到医友的报喜：

“南极老师，报喜！！头痛20年老太太，小柴胡汤合清上蠲痛汤加葛根、蔓荆子，上方开5付，服用完第一天，头就不太痛了，没有打止痛针(一周前开始一直在针灸)，第二天诉头晕隐痛但能承受，也没有打止痛针，之后就没痛过，但胃口一直还是不好，让继续服药。之前其他口服药也从第二天全部停掉了。

病人及家属说，看了这么多年病，我们这医科大附属医院，大三甲，全都看遍了，都是停止痛药就头痛，止疼针打的屁股都没法下针了，都失望了，看不好了！

现在用了中药及针灸，这几天头不痛了，非常激动，送了我们一面锦旗！还要让我一定转达感谢老师您，因为我跟他说，是我南极老师的经验和指导，才有这么好的效果。再次感恩南极老师！等这病人治疗好，病历材料我给准备好，发给您！”

图片

图片

【南极按：保护患者隐私，故面部打码。无关人员亦打码。】

图片

图片

舌象也有明显好转，可见之前的舌象确实是参考价值不大的：

图片

没想到我的举手之劳，帮到了远在江苏的患者，还隔空收锦旗一面。为朋友高兴，也为患者高兴！

后续

又过了十天，即2023年8月15日，患者又说开始有些头痛，考虑到患者常年服用抗抑郁药物，且吃了好多年止痛药，脾胃受药物损伤较重，因此这次考虑通过健脾胃为主的方法去稳固疗效，避免发作。

采用小建中汤加鸡内金、陈皮、山楂，以及李东垣的半夏白术天麻汤加腰三味（狗脊、续断、杜仲）、阳明头痛三味（葛根、白芷、蔓荆子）。

以上2方轮流服用，效果不错，头痛再次被降服。

由于朋友所在的医院在创建特色康复科，其后比较忙碌，故没怎么再联系。

半年之后我问起来，朋友告诉我，患者因为家庭原因，后面没有坚持继续吃药，但是其头痛发作次数已经不多了，即便发作也只是微痛了。

这个远期效果还是可以的，哈哈！

南极按

借着这一则医案，我再来说说老人顽固头痛的治法。

其实大家从西医的报告单中已经可以看出端倪：

患者一方面存在脑部的梗阻——痰湿瘀血等病理产物造成的瘀堵，这是邪实的一面。

另一方面是脑白质疏松症、老年性脑改变——大脑神经缺乏肾精的滋养，导致神经细胞枯萎，这是正虚的一面。

同时正虚邪实是会相互转化的：

痰湿瘀血把输送营养的通道堵住了，肾精送不进大脑，加重了脑神经的营养物质缺乏。

正气的空虚会导致清除病理产物的能力下降，正气缺席的地方， 邪气也更容易停留，即“邪之所凑，其气必虚”。

治疗手段说起来简单，就是扶正祛邪，事实上还是有很多的讲究的，没那么轻飘飘的。

祛邪法，有多种治法：

辛味发散性的药物（即风药）疏通脑部血络——辛温的羌活、防风、细辛等，辛凉的菊花、蔓荆子、葛根等。如果不明白辛味药物疏通血络的原理，请看以下医案：70岁老人摔伤腰部，不用活血化瘀常法，以辛温法速愈【侯氏黑散专题】持续两年不愈的头部胀痛案以上医案中有用辛温的，也有辛温辛凉并用的。

活血化瘀的药物融化脑部的死血——植物类的桃仁、红花、三七，动物类的土鳖虫、水蛭等。

将堵塞脑部的痰涎降下去——最常见的就是远志、石菖蒲、胆南星、半夏等。

诸如天麻、僵蚕、全蝎、蜈蚣等，自不待言。

扶正法，目的是将肾中的肾精顺利输送到脑部，请看如下示意图：

图片

首先得下焦肾精充足，然后才能给脊髓输送营养。肾脏自己都不够用，怎么顾得上大脑呢？

肾精充足之后，才有可能顺着脊柱上行。但是上行也是需要能量的——

经由下焦肾阳的蒸化、中焦脾土升举、上焦大气的斡旋，上中下三焦逐级提供动力，有了足够的升力，才可以上荣到大脑。

大家可以对照以上示意图，自行想想针对上中下三焦分别的用药。

傅青主有一张润河汤：

《傅青主男科》

傅青主

背脊骨痛者，乃肾水衰耗，不能上润于脑，则河车之路干涩而难行，故尔作痛。此等症，非一二剂可以见功，非久服补气之药以生阴，非大服补阴之药以生水，未易奏功也。

方用黄芪一两，熟地一两，山茱萸四钱，麦冬四钱，北五味一钱，白术五钱，防风五分，茯苓三钱，附子一分，水煎服。〔批〕润河汤。

此方补气则有黄芪、白术，补水则有熟地、山茱，去湿则有茯苓，去风则有防风，引经则有附子，而又麦冬以生肾水之母，自然金旺生水，水足则河车之路不干，不干则润金滋骨可知，又何痛之作楚？既不痛矣，又何背之不直哉！然此方不能奏近功于旦夕，必须多服、久服乃效，所以入之于长治之门也。

此方的理法非常完备，填补肾水的同时，还帮助肾水上行以滋润脊柱，真的是不可多得的良方！

按照这一思路，可以处理很多脊柱炎症，甚至颈椎病都可以取得效果！葛根汤等方无效的患者，给他大补肾精，然后再鼓舞肾精上行，以滋润颈椎的骨骼、韧带，即可得效：术附阳和汤：治虚寒性肩周炎有奇效，顺带还让皮肤变白变红润

以上医案其实有点这个意味。

我还使用此方的思路治疗过强直性脊柱炎，也有效果。

图片

警告：

文中涉及所有的思路与方剂都是为中医同仁学习参考之用，非专业人士请勿私自试药，否则后果自负！

本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请点击举报。